Corte Suprema resuelve recursos de protección en materia de alza de planes de isapres y GES

La Corte Suprema resolvió los recursos de protección en materia de alzas de planes isapres y ordenó mantener el aumento del plan base fijado por la Superintendencia de Salud para el año 2023 e, igualmente, resolvió conservar para el período 2022-2024 el valor de la prima GES que las aseguradoras fijaron para el periodo anterior (2019 – 2022), omitiendo cualquier decisión respecto de la devolución de las sumas cobradas en exceso, labor que deberá llevar adelante la Superintendencia de Salud, en cada caso.

En primer término, la Tercera Sala rechazó los recursos de protección que impugnaron el alza del plan base fijado para las Isapres por la Superintendencia de Salud.

“Que, de acuerdo a lo que se viene diciendo, no es posible considerar el proceso 2023-2024 de manera aislada, puesto que esta Corte ya ha tenido oportunidad de realizar un análisis del proceso de adecuación 2022-2023, fijando parámetros concretos a la luz de los cuales corresponde evaluar la eventual ilegalidad o arbitrariedad en el alza del precio base comunicada al recurrente”, dice el fallo.

Agrega: “Es preciso señalar que, tal como se ha dicho anteriormente por esta Corte Suprema, si bien la naturaleza del contrato de salud de marras, corresponde a un contrato tipo, suscrito por adhesión, parcialmente dirigido respecto de algunas de sus cláusulas, redactado y propuesto por la parte recurrida, éste se torna en uno dirigido como consecuencia de la intervención de la autoridad pública, esto es la Superintendencia de Salud, puesto que al cumplir la Isapre una finalidad de servicio público, aquélla debe brindar su amparo a los afiliados, de este modo “el particular está ahora protegido por una reglamentación de orden público, de origen legal, dictada precisamente para poner coto a la arbitrariedad del poder privado” (Jorge López Santa María, Los contratos. Parte General, 5° Edición, página 129), lo que le otorga mayores visos, a dicho contrato, de participación, consideración y protección de los intereses de los usuarios del sistema de salud”.

La sentencia continúa: “Que, en el caso concreto de la actual revisión, se debe tener presente que, respecto del alza 2023-2024, el proceso de verificación implementado y ejecutado por el ente regulador tras los fallos dictados en agosto y septiembre del año 2022, se desarrolló sobre la base de datos objetivos pormenorizadamente recabados, los que fueron contrastados con los archivos maestros de Prestaciones Bonificadas 2021 y 2022, archivos maestros de SIL 2020, 2021 y 2022 y Estadísticas de cotizaciones y cargas 2021 y 2022 publicadas por la Superintendencia, siendo, por lo demás, los archivos maestros objeto de control fiscalización, conforme a lo expresado en el numeral 7 de la resolución citada en el considerando quinto precedente”.

“Que, en consecuencia, el alza del precio base 2023-2024 comunicada al recurrente es el colofón de un proceso previo, objetivo y fiscalizado por la Superintendencia de Salud, quien resguardando los intereses de los usuarios del sistema de salud, regula el alza del valor del plan base de los contratos de salud, tornando ésta en un aumento reglamentado basado en parámetros legales verificados por la autoridad, y no meramente unilateral, conforme dan cuenta las explicaciones técnicas de las circulares respectivas que determinan el porcentaje de alza que se podrá concretar por cada Isapre, volviendo el contrato de adhesión original en uno dirigido, puesto que, como señala el autor López Santa María citando al profesor Flour “Una de las partes ya no adhiere a un estatuto impuesto en el hecho por la otra, en su exclusivo interés. Ambas partes adhieren a un estatuto impuesto en derecho por la autoridad pública, guardiana del interés general y conciliadora de los intereses particulares” (Jorge López Santa María, Los contratos. Parte General, 5° Edición, página 129), contexto normativo que disipa, en este proceso de alza de precio base, la existencia de cualquier eventual vulneración de garantía fundamental alguna que deba ser enmendada por esta vía, lo que conduce al rechazo de la acción de protección entablada”, concluye el fallo en este asunto.

Alza prima GES

En segundo lugar, el tribunal acogió los recursos de protección que impugnaban el monto de la prima GES, estableciendo que la base del alza es de 7, 22567 unidades de fomento anual por beneficiario, promedio del Estudio de Verificación de Costos elaborado por la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, el cual no puede afectar el valor ya establecido en el periodo 2019 – 2022 por cada Isapre. La Corte no emitió decisión respecto de lo cobrado en exceso, materia que deberá resolver la Superintendencia de Salud, en cada caso.

“Que, en las circunstancias anotadas, es pertinente examinar si la Isapre recurrida ha incurrido en un acto ilegal o arbitrario con ocasión de la nueva determinación de precio que ha establecido por concepto de prima GES por beneficiario a pagar por sus afiliados.

En ese contexto, aparece de los antecedentes que la Isapre ha cumplido con lo dispuesto en los artículos 205 y 206 del D.F.L. N° 1 de 2005 previamente reseñados en este fallo, puesto que comunicó el alza de precio a cobrar por las Garantías Explícitas de Salud en la oportunidad allí señalada, fijando un valor en términos claros e independiente del precio del plan, sin que conste discriminación alguna por edad, sexo o condiciones particulares de sus afiliados, ya que la suma fijada es la misma para todos los beneficiarios.

Adicionalmente, la Superintendencia de Salud haciendo uso de sus facultades legales, dictó la Circular IF / N° 411, de 4 de octubre de 2022, sobre el contenido de la comunicación de las Isapre a sus afiliados sobre la modificación de precio objeto de autos, y la Circular IF N° 45 de 3 de octubre de 2022, por medio de la cual requirió a las Isapre completar una tabla con información explican el aumento de precio decretado, cuyo cumplimiento figura en el expediente digital de esta causa.

En virtud de lo expuesto, no se advierte, en este procedimiento, que la Isapre cuya prima se impugna, haya incurrido en alguna ilegalidad formal en su actuar.”, afirma la sentencia en este aspecto

El fallo añade: “Que, sin perjuicio de lo anterior, tal como esta Corte ha manifestado previamente con motivo de las alzas de precio de prima GES de los procesos 2019 y 2016 (Roles N°s 31.636-2019, 34.202-2019, 55.857-2016, 55.979-2016, entre otros), y en consonancia con lo expresado en los considerandos precedentes, la facultad que la ley ha concedido a las Instituciones de Salud Previsional para fijar el precio que cobrarán por las Garantías Explícitas de Salud a sus afiliados debe ejercerse de manera razonable, racional y fundada, sin arbitrariedad alguna, puesto que la participación, administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud de las Isapres, con una prima destinada a tales efectos, tiene por objeto financiar exclusivamente esta carga, que no puede convertirse en una fuente de financiamiento de otras prestaciones, ni de ganancias excesivas para ellas, teniendo en vista las especiales características del Régimen de Garantías en Salud creado por la Ley N° 19.966 y, considerando que si bien en nuestra legislación se permite que entes privados entreguen un servicio público relacionado con la garantía fundamental de derecho a la protección de la salud, su participación se encuentra altamente regulada, existiendo lineamientos que determinan las condiciones en que se garantiza el ejercicio efectivo del derecho por parte de sus afiliados”.

La Tercera Sala ,además, sostiene: “Que, tras un nuevo estudio de los antecedentes, esta Corte estima que el referente objetivo respecto del valor de la prima GES no puede ser aquél fijado como Prima Universal por el Ministerio de Hacienda al inicio del proceso de fijación de las Garantías Explícitas sobre que recae, sino aquél establecido tras el estudio licitado al efecto y que determina el precio estimado promedio por beneficiario de la prestación de Como se señaló, en esta oportunidad, la entidad independiente que realizó dicho estudio, determinó que el Costo Esperado Individual por Beneficiario de Isapre es de 5,124 Unidades de Fomento anuales para el GES 85 vigente del año 2019, proyectándose un valor de 7,183 Unidades de Fomento anuales para el año 2022 con las modificaciones propuestas para el GES 2022; de 7,086 Unidades de Fomento para el año 2023, y de 7,408 Unidades de Fomento anuales para el año 2024, lo que da un promedio de 7,22567 Unidades de Fomento anuales como costo esperado individual promedio por beneficiario para las Isapres.”

“Que, en efecto, el Estudio de Verificación de Costos del Instituto de Administración de Salud constituye una herramienta técnica que considera el valor real de los grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud vigentes y todas las modificaciones proyectadas, así como el valor en gasto que implican los dos nuevos problemas de salud añadidos mediante el D.S. N° 72 de 2022 del Ministerio de Salud, además de analizar y proyectar cambios demográficos y variaciones de uso de las Garantías Explícitas de Salud, cambios en los precios de medicamentos, insumos, consultas y exámenes, junto con el efecto de la pasada pandemia sobre las atenciones de salud.

Adicionalmente, es del caso destacar que es producido por un tercero independiente e imparcial, ya que no comparte intereses con ninguna de las partes involucradas en el conflicto. Igualmente, de los documentos acompañados aparece que sustenta sus conclusiones en una vasta y detallada recopilación de datos objetivos, cuyo desglose –que por lo demás acompaña, proyecta los costos esperados por beneficiario de acuerdo con los modelos matemáticos verificables indicados en el mismo informe”, fundamenta el fallo.

La resolución agrega: “Que, no obstante lo anterior, dicho estudio, atendido los parámetros con que fue realizado, y por establecer un valor promedio para todas las Isapre, no considera la naturaleza de la cartera de beneficiarios, red de prestadores y otras características propias de cada Isapre en particular, que podrían hacer variar, respecto de cada una de ellas, los costos esperados de sus beneficiarios para la atención de los problemas de salud que se garantizan mediante la prima GES, diferencias que se reflejan en las también diferentes propuestas de precios de la prima GES y sus fundamentos, que se han agregado a estos autos.

En dicho estudio tampoco se considera como prestaciones de salud valorables todas las que deben proveerse a los nonatos y menores de edad, respecto de los cuales esta Corte ha establecido que sí deben ser consideradas, al punto que se ha estimado que, respecto de ellos, no rige el factor establecido en la Tabla Única correspondiente (Roles N°s 13.981-2022, 14.513-2022, 16.497-2022, 16.630-2022, entre otros).

Finalmente, dicho estudio tampoco considera el valor de la prima GES establecido para todos los beneficiarios de la recurrida en el proceso anterior y que si bien, respecto de algunos de ellos fue rebajado de conformidad con el criterio de la Prima Universal, esta Corte no anuló en tales fallos el alza de la prima en sí misma, sino únicamente respecto de cada recurrente, por lo que su validez en términos generales no puede ser ahora desconocida, a pesar de que, eventualmente, pudiera ser superior al costo promedio estimado por beneficiario por el estudio encargado al efecto, toda vez que se trata de situaciones ya consolidadas, verificadas hace más de tres años a la fecha, que no es posible modificar en perjuicio de la recurrida”.

“Que, en consecuencia, resulta arbitraria, vulnerando la garantía contemplada en el numeral 2° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, la igualdad ante la ley, por carecer de fundamentos objetivos, un alza del precio de la prima GES que exceda significativamente del precio promedio estimado por beneficiario establecido en el estudio licitado al efecto, que en este período se ha fijado en 7,22567 Unidades de Fomento, o el de la prima GES vigente para el trienio anterior, si esta resulta ser mayor.”, cierra el fallo en este punto

En votos particulares, el ministro Sergio Muñoz estuvo por aplicar el promedio del Estudio de Verificación de Costos ya aludido, sin otra consideración. Por su parte la ministra Ángela Vivanco estimó que, sobre el promedio aludido del EVC, correspondía autorizar un aumento de la prima GES de un 20% de alza.